جراحی در رفتگی مفصل ران (ویژه جراح)

Surgical hip dislocation

مقدمه :

دررفتگی مفصل ران در کودکان برای بسیاری از شرایط سر استخوان ران و محل اتصال سر و گردن ران ، از جمله شکستگی ، اتفاق افتاده است.

علائم در رفتگی مفصل ران می تواند:

گرفتگی استخوان ران
لغزش اپی فیز استخوان ران پایتخت (SCFE)
بیماری پرتس همراه با افتادگی یا انعطاف پذیری
شکستگی سر استابولوم و استخوان ران ، از جمله ضایعات استئوکندرال
دررفتگی ران با جراحی لمس کامل سر استخوان ران و استابولوم را فراهم می کند.

پیش زمینه های لازم برای جراحی دررفتگی مفصل ران

دانش دقیق عروق و آناتومی استخوان ران پروگزیمال
مهارت های پیشرفته در جراحی مفصل ران کودکان
دانش دقیق در مورد مراحل اصلی رویکرد جراحی ، از جمله تولید فلپ های شبکیه
سازهای مناسب
موقعیت یابی صحیح بیمار ، از جمله جدول OR با پشتیبانی مناسب برای قرارگیری بیمار در وضعیت ایمن

آناتومی عروقی

شاخه عمیق شریان مدور مفصل ران، خون اصلی مربوط به سر استخوان ران را تأمین می کند.

شريان مدور مفصل ران از شريان عمقي ران (profunda femoris) ، دوره هاي بين عضلات ايليوپسواس و پكتينئوس منشأ گرفته و به طور خلفي بين استخوان ران و لگن در جریان است.

در طول دوره خود ، یک شاخه کوچک شبکیه تحتانی (رباط و ایتبرشت) را تأمین می کند.

شاخه اصلی شریان مدور مفصل ران مربوط به مرز تحتانی عضله منقبض کننده خارجی است و از قسمت خلفی استخوان ران به سمت تاج بین ترتهانی عبور می کند.

سپس از قسمت خلفی به obturator externus و قدامی triceps coxae (obturator internus و gemelli فوقانی و تحتانی) عبور می کند.

قبل از عبور از عضله سه سر ران ، شاخه کوچکی به تروکانتر بزرگ منتقل می شود.

رگ وارد کپسول مفصلی بین عضلات gemellus superior و piriformis می شود.

توجه: این روش باید همیشه به عضله پیریفورمیس جمجمه باشد. این جراحی عمیق هنگام شروع تهیه کپسول بسیار مهم است.

پس از سوراخ شدن کپسول ، رگ از طریق شبکیه فوقانی عبور می کند و به 3-4 شاخه تقسیم می شود.

به شرطی که عضله obturator externus دست نخورده باقی بماند ، از شریان مدور فلکس ران داخلی محافظت می کند.

آناتومی جراحی مفصل ران راست

تروکانتر بزرگتر و ستون فقرات فوقانی ایلیاک قدامی (ASIS) با یک قلم مارک استریل لمس و ترسیم می شوند.

برش پوست

این برش از چند سانتی متر نزدیک به ستون فقرات ایلیاک فوقانی قدامی (ASIS) شروع شده و در امتداد محور استخوان ران بلافاصله قبل از تروکانتر بزرگ قابل لمس ادامه می یابد.

طول برش به اندام بدنی بیمار بستگی دارد و باید به همان اندازه پایین تر و برتر از تروکانتر بزرگتر باشد همانطور که نشان داده شده است.

کالبد شکافی تا فاسیای لاتا از راه دور و تا فاسیای بیش از گلوتئوس ماکسیموس به صورت پروگزیمال ادامه دارد.

فاصله گیبسون

فاسیای لاتا از دورترین فاصله زخم تا تروکانتر بزرگ به صورت طولی و نزدیکی بریده می شود.

برش در امتداد مرز قدامی گلوتئوس ماکسیموس (رویکرد گیبسون) ادامه دارد.

گلوتئوس میانه نزدیک به تروکانتر بزرگ دیده می شود.

توجه به این نکته مهم است که gluteus maximus و tensor fascia lata دارای پوشش جذاب ترکیبی هستند.

از تقسیم الیاف گلوتئوس میدیوس باید خودداری شود و فاصله گلوتئوس ماگسیموس و مدیوس بهتر است از داخل برش ایجاد شده در فاشیا لاتا مشخص شود.

مروارید: دستیار قرار گرفته در کنار جراح ، زانو را خم می کند و مفصل ران را شل می کند و گلوتئوس ماکسیموس و فاشیای آن را شل می کند. این باعث می شود که قرار گرفتن در مرز خلفی گلوتئوس مدیوس بهبود یابد.

پس از باز شدن کامل فاشیا ، نشانه های زیر به راحتی قابل شناسایی هستند:

تروجان بزرگتر
Vastus lateralis
Gluteus medius
مرز قدامی گلوتئوس ماکسیموس
توجه: در این مرحله ، بورس تروکانتریک و بافت آرئولار سست که روی چرخان های کوتاه خارجی قرار دارد ، هنوز سالم هستند.

توصیه می شود یک فلپ بورس تروکانتریک و بافت متصل شده با یک برش قدامی تهیه شده و به عقب جمع شود تا چرخانهای خارجی کوتاه در معرض دید قرار گیرند.

با بسته شدن زخم ، این فلپ جابجا شده ترمیم می شود تا از چسبندگی بین تروکانتر بزرگ و فاشیای لاتا جلوگیری شود.

شناسایی تاندون پیریفورمیس در این مرحله بسیار مهم است.

توجه: در برخی موارد ، شناسایی تاندون پیرفورمیس اگر در مرز خلفی گلوتئوس مدیوس قرار گیرد ، می تواند مشکل باشد.

هنگامی که تاندون پیریفورمیس مشاهده شد، فاصله بین تاندون پیری فرمیس و مرز خلفی گلوتئوس مینیموس مشخص می شود. فاصله بین گلوتئوس مینیموس و تاندون پیریفورمیس به شدت در فاصله 1-2 سانتی متر جدا می شود.

استئوتومی فلیپ تروکانتریک

برای شناسایی نقطه شروع دیستال استئوتومی تروکانتریک تلنگر ، وادستوس لترالیس از استخوان ران پروگزیمال تا وارد شدن آن در تروکانتر بزرگتر بالا می رود.

انتهای پروگزیمال استئوتومی تروکانتریک تلنگر باید یک کاف 5 میلی متری از مرز خلفی گلوتئوس مدیوس را به بخشی از تروکانتر که در شافت باقی می ماند ، بگذارید.

قطعه تروکانتریک باید تقریباً 5/1 سانتی متر ضخامت داشته باشد (قطعه نازک تری می تواند شکسته شود و اتصال مجدد آن دشوار است ، قطعه ضخیم تری خطر وارد شدن به حفره piriformis را دارد که منجر به آسیب عروقی می شود).

با پیروی از این توصیه می توان خطر صدمه به شریان مدور مفصل ران ران را کاهش داد.

خط استئوتومی با الکتروکاتر مشخص شده است و لگن تا آنجا که ممکن است به طور داخلی چرخانده می شود تا عملکرد استئوتومی را تسهیل کند.

انگشت اشاره بر روی جنبه قدامی تروکانتر بزرگ قرار می گیرد تا صفحه استئوتومی را هدایت کند.

پس از اتمام برش ، تروکانتر را می توان به طور مداوم با ساختارهای بافت نرم قدامی و گلوتئوس مدیوس منتقل کرد.

در ابتدا از استئوتوم برای بلند كردن قطعه استفاده می شود و قسمت باقیمانده جلویی قدامی و قسمت باقیمانده گلوتئوس میانی با استفاده از یك روش داخل به خارج برش داده می شود.

سپس استئوتوم با جمع کننده هوهمان جایگزین می شود ، نوک آن همانطور که در تصویر نشان داده شده است ، در اطراف قسمت قدامی استخوان ران قرار می گیرد.

یک جمع کننده صاف گلوتئوس مینیموس را در جهت خلفی نگه می دارد و اجازه می دهد تا وارد شدن تاندون در تروکانتر بزرگتر به وضوح دیده شود.

گلوتئوس مینیموس به شدت از کپسول کالبد شکافی شده و از ناحیه اینترتروکانتریک جدا شده و به دنبال آن کالبد شکافی قسمت پروگزیمال واتراوس لترالیس از استخوان ران انجام می شود.

تکنیک جایگزین برای استئوتومی تروکانتریک تلنگر

استئوتومی مرحله ای ، استفاده از استئوتوم ها در بزرگسالان و یا کودکان چاق توصیه می شود زیرا این امر منجر به اتصال مجدد با ثبات تر تروکانتر بزرگتر می شود.

توجه: باید اطمینان حاصل شود که جهت گیری صحیح مرحله انجام شده است (نگاه کنید به تصویر).

در این مرحله کپسول در معرض کپسولوتومی قرار گرفته و آماده است. مفصل ران باید نرم شود تا ساختارهای قدامی شل شود.

برش کپسولی Z شکل

با شروع از فیزیان تروکانتریک در لبه قدامی استئوتومی تروکانتریک ، یک برش طولی به سمت استابولوم ایجاد می شود (1).

باید مواظب بود که بریده نشود.

برش دوم در امتداد محل قرارگیری قدامی دیستال کپسول در اطراف سنگ پا (2) قرار دارد.

برش سوم به موازات لبه استابولوم در جهت خلفی حرکت می کند (3).

پس از باز کردن کپسول ، ساختارهای زیر دیده می شود:

جنبه قدامی و جانبی سر استخوان ران
لابروم استابولوم
پیوست دیستال کپسول

دررفتگی

دستیار جلوی بیمار کشش مداوم را روی زانوی خم شده انجام می دهد.

سر استخوان ران را می توان با خم شدن پیشرونده لگن و چرخش خارجی پیشرونده استخوان ران زیر آب گرفت.

در این مرحله باید بازرسی اولیه از مفصل ران و آسیب شناسی مربوطه انجام شود.

در صورت مشاهده قطعه آزاد و حذف یا تثبیت ، ممکن است دررفتگی کامل لازم نباشد.

اگر این قطعه برای اتصال مجدد به اندازه کافی بزرگ باشد و میزان آسیب دیدگی سر ران در وضعیت تحت گسیختگی دیده شود ، ممکن است دررفتگی کامل لازم نباشد و این باعث کاهش عوارض می شود.

در صورت لزوم دررفتگی کامل ، باید از قیچی زنان و زایمان برای برش شکاف رباط استفاده شود.

دررفتگی کنترل شده

پس از برش رباط ، ساق پا ، با خم شدن زانو ، در یک کیسه استریل قرار می گیرد و یک قلاب بزرگ استخوانی در اطراف سنگ پا قرار می گیرد. تحت فشار قرار دادن فشار بر روی پا و دستکاری با قلاب استخوان ، امکان دررفتن ایمن ران را فراهم می کند.

دسترسی کامل جراحی استخوان ران در وضعیت دررفتگی وجود دارد.

ریداکشن سر استخوان ران

با یک مانور کنترل شده ، پا از کیسه خارج شده و سر استخوان ران ریداکشن می یابد.

قلاب استخوان در اطراف سنگ پا قرار گرفته و استخوان ران همانند دررفتگی مانور می یابد. به طور همزمان ، دستیار به آرامی پا را می کشد و می چرخاند.

توجه: این دو مانور باید هماهنگ شوند.

ریداکشن نهایی با کشیدن مفصل ران حاصل می شود.

بسته شدن کپسول

کپسول با بخیه های قابل جذب 2/0 به آرامی بسته می شود. باید اطمینان حاصل شود که بخیه ها خارج از مفصل باقی می مانند ، مبادا در هنگام حرکت به غضروف آسیب برسانند (نگاه کنید به تصویر)

توجه: بسته شدن شل کپسول ترجیح داده می شود زیرا خطر هم آرتروز کششی را کاهش می دهد.

ریداکشن و ثابت شدن فلپ تروکانتریک

قطعه تروکانتریک با گیره تیز استخوان یا در بیماران کوچکتر با گیره حوله نگه داشته می شود. دستیار پای کشیده را به 20-30 درجه ربودن می رساند. این باعث شل شدن عضلات گلوتئال و ریداکشن تروکانتر می شود. قطعه تروکانتریک به طور موقت با یک سیم K 2.0 میلی متری صاف ثابت می شود ، که با ضربه زدن به سیم به استخوان ران وارد می شود.

قطعه تروکانتریک بزرگتر را می توان با دو پیچ 3.5 میلی متری قشر ثابت کرد. توصیه می شود که این پیچ ها عمود بر صفحه استئوتومی قرار گرفته و به قشر مقابل طرف ران برسند. ابتدا باید پیچ دیستال را محکم کرد. سیم موقت K پس از قرار دادن پیچ دوم برداشته می شود.

بسته شدن فاشیا

توصیه می شود که به طور تقریبی با بخیه مداوم فاشیای گلوتئوس ماکسیموس شروع کنید. این ممکن است دشوار باشد زیرا این فاشیا بسیار نازک است. بخیه در سطح نوک تروچانتر بزرگ به پایان می رسد. از اینجا بخیه دوم مداوم ، که تا انتهای دیستال برش فاسیال ادامه دارد ، قرار داده می شود تا بقیه برش بسته شود.

مروارید: قبل از بسته شدن فاشیا ، توصیه می شود لایه های بورس تروسانتریک را ترمیم کنید تا از چسبندگی بین تروکانتر و فاشیا جلوگیری شود.

بخیه زیر پوستی و بسته شدن پوست طبق ترجیح جراح انجام می شود.